Historia Clínica – Primera Consulta


Consulta psicológica · Primera entrevista

Historia Clínica

Este formulario es confidencial y forma parte del proceso de evaluación inicial. Respondé con la mayor sinceridad posible; no hay respuestas correctas o incorrectas. Podés dejar en blanco cualquier pregunta que prefieras responder en persona.




1. Datos personales

Información de contacto y datos generales.














Contactos de emergencia





Convivencia y vínculos familiares



















2. Motivo de consulta

Contame, con tus palabras, qué te trae a la consulta.









2.1 Medicación actual y previa

Incluí tanto medicación general como psicofármacos (antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores del ánimo, antipsicóticos, etc.). Completá una fila por cada medicamento; dejá en blanco lo que no aplique.

Medicación actual













Medicación / psicofármacos anteriores (que ya no toma)











3. Antecedentes personales y familiares

Salud general y antecedentes relevantes.





Eventos significativos o traumáticos

Esta sección es sensible. Respondé solo lo que te resulte cómodo; podés dejarla en blanco y conversarlo en persona si preferís.




4. Hábitos y estilo de vida

Estas preguntas ayudan a entender tu rutina diaria y bienestar físico.















5. Vida afectiva y sexualidad

Esta sección es opcional y totalmente confidencial. Es útil para entender un aspecto más de tu bienestar general.











6. Cuestionarios de screening (tamizaje inicial)

Marcá la opción que mejor describa cómo te sentiste durante las últimas 2 semanas.

Bloque 1

Poco interés o placer en hacer cosas




Sentirse desanimado/a, deprimido/a o sin esperanza




Dificultad para dormir o dormir demasiado




Sentirse cansado/a o con poca energía




Falta de apetito o comer en exceso




Sentirse mal con vos mismo/a, o que sos un fracaso




Dificultad para concentrarse




Moverse o hablar lento, o estar inquieto/a de más




Pensamientos de que estarías mejor muerto/a o de hacerte daño




0 = Nunca · 1 = Varios días · 2 = Más de la mitad de los días · 3 = Casi todos los días

Bloque 2

Sentirse nervioso/a, ansioso/a o con los nervios de punta




No poder dejar de preocuparse o controlar la preocupación




Preocuparse demasiado por diferentes cosas




Dificultad para relajarse




Estar tan inquieto/a que es difícil quedarse quieto/a




Irritarse o enojarse fácilmente




Sentir miedo, como si algo terrible fuera a pasar




0 = Nunca · 1 = Varios días · 2 = Más de la mitad de los días · 3 = Casi todos los días

Bloque 3





Bloque 4

Pensando en toda tu vida: ¿hubo alguna vez un período en el que no eras vos mismo/a y…

…te sentiste tan bien o eufórico/a que otros pensaron que no eras vos, o te metiste en problemas por eso?

…estabas tan irritable que gritabas o iniciabas peleas o discusiones?

…te sentiste mucho más seguro/a de vos mismo/a de lo habitual?

…dormiste mucho menos de lo habitual y no sentiste falta de sueño?

…hablaste mucho más o mucho más rápido de lo habitual?

…tus pensamientos iban muy rápido y no podías frenarlos?

…te distraías tan fácilmente que te costaba concentrarte?

…tuviste mucha más energía de lo habitual?

…estuviste mucho más activo/a o hiciste muchas más cosas de lo habitual?

…fuiste mucho más sociable o extrovertido/a de lo habitual (llamabas a gente a horas raras, por ejemplo)?

…tuviste mucho más interés sexual de lo habitual?

…hiciste cosas inusuales para vos o que otros consideraron excesivas, tontas o riesgosas (gastar dinero, negocios, manejo imprudente)?

…el gastar dinero te trajo problemas para vos o tu familia?




Instrumento de tamizaje de uso clínico, de dominio público.

Bloque 5

A veces las personas atraviesan eventos muy estresantes o aterradores (un accidente grave, una catástrofe, un asalto, abuso o violencia, entre otros). En el último mes, ¿tuviste…

…pesadillas sobre el evento o pensado en él cuando no querías?

…tratado de no pensar en el evento, o evitado situaciones que te lo recuerdan?

…estado constantemente alerta, vigilante o te sobresaltaste con facilidad?

…te sentiste emocionalmente distante o desconectado/a de otras personas, actividades o de tu entorno?

…sentiste culpa, o culpaste a vos mismo/a o a otros por el evento o sus consecuencias?

Instrumento de tamizaje de uso clínico, de dominio público.

Bloque 6

Estas preguntas orientan sobre experiencias poco frecuentes.

¿Sentís a veces que las cosas a tu alrededor no son reales, o que vos mismo/a no sos real?

¿Alguna vez escuchaste o viste cosas que otras personas no podían percibir?

¿Sentís desconfianza frecuente hacia las intenciones de otras personas, incluso cercanas?

¿Preferís marcadamente la soledad y te resulta difícil o poco interesante el contacto social?

7. Vida social, recreación y contexto laboral

Vida social y recreación







Trabajo y estudio







Comentarios finales



Los datos brindados en este formulario son confidenciales y están protegidos por el secreto profesional, conforme a la Ley de Protección de Datos Personales (Ley 25.326). Se utilizan exclusivamente para el proceso terapéutico.

Tus respuestas se enviarán de forma privada al profesional a cargo. Recibirás una confirmación por correo.