Cuestionario Individual

1. Tus datos personales

Identidad de género

Pronombre con el que te referís a vos mismo/a

Orientación sexual
HeterosexualHomosexualBisexualOtra

Redes sociales

Teléfono de emergencias de tu obra social

Nombre de tu pareja

¿Hacés terapia actualmente?
NoSí, individualSí, con otro profesional distinto a este

Medicación actual (nombre, dosis, para qué la tomás y desde cuándo)

Medicación o psicofármacos que hayas tomado antes (y ya no tomás)

¿Hiciste tratamiento psicológico o psiquiátrico antes? ¿Hace cuánto, por cuánto tiempo, y en qué te ayudó?

¿Hay antecedentes de salud mental en tu familia? (depresión, ansiedad, adicciones, intentos de suicidio, etc.)

Tus hobbies o actividades que disfrutás

¿Cómo describirías tu red de apoyo? (familia, amigos, a quién recurrís si lo necesitás)

¿Cómo describirías tu vida social en general, más allá de la pareja?

2. Sobre la relación

Estado de la relación (matrimonio, unión convivencial, noviazgo, vínculo abierto, etc.)

¿Tienen hijos/as en común o de relaciones anteriores? Indicá nombres, edades y de quién son

Contanos brevemente la historia de la relación (cómo se conocieron, cómo fue evolucionando)

Si hay hijos/as de relaciones anteriores (hijastros/as): ¿cómo es la relación con ellos/as?

¿Hay ex parejas involucradas en el presente (co-crianza, contacto frecuente, vínculo laboral, etc.)?
NoSí

Si respondiste que sí: ¿cómo es esa relación?

¿Hay celos o posesividad en la relación (de cualquiera de los dos)? Contanos cómo se manifiesta

¿De qué formas buscan intimidad como pareja, más allá de lo sexual? (charlas profundas, contacto físico no sexual, tiempo de calidad, etc.)

¿Qué cosas hacen juntos como pareja actualmente?

¿Había cosas que hacían juntos y dejaron de hacer, que sientas que los fue alejando? ¿Cuáles y qué pasó que dejaron de hacerlas?

3. Motivo de consulta

¿Qué te trae a terapia de pareja? Contá tu mirada personal, con tus palabras

¿Hace cuánto tiempo notás esta crisis o problemática?

¿Qué te gustaría lograr con este proceso?

¿Hicieron terapia de pareja antes?
NoSí

Si fue así: ¿con quién o en qué lugar, y por cuánto tiempo?

¿En qué sentís que ayudó?

¿Qué sentís que no ayudó o que faltó?

4. Consumo y tamizaje breve

¿Consumís alcohol u otras sustancias? ¿Con qué frecuencia?

0 = Nunca · 1 = Varios días · 2 = Más de la mitad de los días · 3 = Casi todos los días

5. Sexualidad y vida íntima

¿Cómo definirías tu deseo sexual actualmente?
AltoNormal / habitual para míBajoAusenteVariable

Tu satisfacción con la vida sexual de la pareja
Muy satisfecho/aSatisfecho/aPoco satisfecho/aNada satisfecho/a

¿Hay alguna dificultad o preocupación vinculada a la vida sexual de la pareja que quieras mencionar?

¿De qué formas encuentran intimidad no sexual como pareja? (charlas profundas, contacto físico no sexual, rituales compartidos, etc.)

¿Cómo describirías el tiempo que pasan juntos como pareja?

¿Cuántas de estas situaciones (momentos de intimidad no sexual o tiempo de calidad juntos) dirías que tienen por mes, aproximadamente?

¿Qué te gustaría que fuera diferente en esto?

6. Seguridad y antecedentes sensibles

Esta sección es privada. Respondé solo lo que te resulte cómodo.

¿Atravesaste alguna situación de abuso, violencia o maltrato (físico, psicológico o sexual), dentro o fuera de esta relación?

¿Te sentís seguro/a en tu relación actual?
SíNoPrefiero hablarlo en persona

¿Atravesaste alguna catástrofe o evento muy difícil? ¿Cuál y hace cuánto?

7. Cómo resuelven los conflictos

¿Cómo describirías la forma en que discuten o resuelven desacuerdos?

Frecuencia de discusiones
Casi nuncaOcasionalmenteFrecuentementeCasi a diario

¿Cómo describirías la forma en que se reconcilian después de una discusión?

¿Qué te ayuda a reconciliarte?

8. Cotidianidad, tareas y vida social

Las preguntas sobre tareas del hogar aplican si conviven. Si no conviven, podés dejarlas en blanco.

¿Cómo se distribuyen las tareas domésticas?

¿Quién los ayuda con las tareas del hogar o el cuidado de los/as hijos/as? (familiares, empleada doméstica, niñera, etc.)

Si tienen hijos/as, ¿cómo se distribuyen la crianza y el cuidado?

Tu carga horaria de trabajo

¿Cómo es el equilibrio entre tu trabajo y tu vida en pareja?

Tus hobbies o actividades individuales

¿Tienen hobbies o actividades que disfrutan juntos/as?

¿Cómo describirías la vida social de la pareja? (amigos en común, frecuencia de salidas, encuentros familiares)

9. Sobre tu pareja

Esta sección es sobre cómo ves vos a tu pareja. Escribí con libertad; es privado y no lo va a leer ella/él.